再也听不到他喊「医生,可不可以借我200块?」

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那一晚,阿添被送来急诊,我一点都不意外。

医院附近的店家、摊贩都知道阿添这号人物。阿添本来是X兴街的「田侨仔」,拥有这条街不少的房产,光靠收租,就可以舒舒服服、稳稳当当过上几辈子,没想到他染上了赌博的恶习,赢了也赌,输了更要赌,赌到把家产败光,抑郁地每天喝酒度日。

为什幺我会认识阿添呢?他常酒醉路倒,好心路人看了就叫119送来急诊,次数多到连有人脸-人名辨识障碍的我,都认识这个落魄的「田桥子」。只要他酒一醒,就跟旁边病人或家属借钱再去买酒,甚至有一次开口跟我借200块(可能这才是我记得他的真正原因)。所以附近消防分队的EMT,一接到获报有人酒醉路倒,猜是阿添就八九不离十。

这天晚上,醉到迷迷糊糊、倒在路旁的阿添,再次被送来急诊。不同的是,这次阿添往常握着酒瓶的右手,举不起来了。

「他不是ICH(脑出血),就是CVA(脑中风)!」「他每天喝成这样,不中风才怪!」跟他相熟的小姐急诊护理师们这样猜着。

「嗯,CT没有脑出血,那阿添应该是中风了。」看着刚做完的脑部电脑断层,我心想。

「小鱼医师,阿添现在血压的80/50!」

这不合理啊?中风时,为了维持脑部的血液灌流,血压应该升高才对啊?

忽地我脑中闪过一个可能。「帮我排个从胸部切到肚子的CT!」

「果然是主动脉剥离!而且是要紧急开刀的Type A!」「急会诊CVS,联络家属!」

此时阿添正困难地移动身体,想从电脑断层室检查床挪回急诊推床。突然他眼睛往上一吊,心电图监视器瞬间哔哔作响,「Asystole!(心跳停止)」「急诊CT室CPR!」

一位护理师已经跳上床开始对阿添做胸部按压,另一组护理师从急救室冲出来,快速的把阿添推到急救室。

胸部按压、插管、给药……没有反应。再继续胸部按压、给药、大量输液、输血……重複同样的循环。

心脏外科医师看完电脑断层,又看着毫无反应的心电图,两边放大、已无光反射的瞳孔,他摇摇头,不发一语。

我懂,这沉默代表了结束。

当我一字一句key着死亡诊断书──「主要死因:Type A主动脉剥离」,脑中浮现阿添从急诊门口旁的推床坐起(阿添常年固定床位,好让他吹吹风快点酒醒),挥手要我过去的情景。

只是,再也听不到他喊:「医生,可不可以借我200块?」


主动脉剥离(Aortic Dissection)什幺是主动脉剥离?

主动脉剥离是指主动脉血管壁中层损伤,造成内膜破裂,血液经内膜的裂缝流进血管壁中,将血管内膜和中层分开,让主动脉裂成两个腔室,真腔和假腔。

再也听不到他喊「医生,可不可以借我200块?」 图片来源:作者提供为什幺致命?

主动脉剥离时,血液在真腔、假腔流动,造成身体各器官血液供应不足,影响脑部、冠状动脉、或腹主动脉的血液供应,引起中风、心肌梗塞、或肠缺血。这有点像夫妻关係出现嫌隙(内膜破裂),小三趁隙而入。本来先生赚的钱(血液)全部交给太太(主动脉/真腔)分配处理,结果现在小三也要钱(假腔)。家里分配到哪个部分的钱变少,那个部分就会出问题,例如买菜的钱变少,就只好饿肚子(肠缺血)……

另外,假腔血管壁结构改变薄弱,可能造成主动脉破裂或心包膜填塞猝死。

根据International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)累计全球病患的数据,儘管先进的治疗持续发展,但主动脉剥离死亡率仍高达20-30%。

再也听不到他喊「医生,可不可以借我200块?」 图片来源:作者提供危险因子
    高血压──约2/3的患者都有高血压。其他突然导致血压短暂升高,如吸食古柯硷、高强度举重或其他剧烈阻力训练也可能会导致主动脉剥离动脉粥状硬化先天结缔组织疾病──多见于年轻族群、并且可能有主动脉剥离的家族史,如马凡氏症候群(Marfan症候群)病人本身就有主动脉瘤

其他如主动脉瓣膜缺陷、主动脉窄缩、心脏或心导管术后併发症、血管炎、怀孕或分娩等。

症状

胸痛(90%的病人)──最典型的症状,胸口如肌肉撕裂般疼痛,会延伸到颈部、背部(也是啦,知道先生拿钱养小三,一定心很痛XD)

主动脉剥离裂到哪里,那里血管、器官血液供应就会受影响而产生症状,如休克昏迷、中风、心肌梗塞、肠缺血、肢体缺血、两侧肢体脉膊强弱不一等。

诊断与治疗

一旦怀疑主动脉剥离,电脑断层扫描是急诊的利器,可以方便快速地评估主动脉剥离的範围、有无血胸、心包膜填塞的情况。

治疗方式依主动脉剥离的区域,分为内科药物、或外科手术治疗。如果剥离区域包含升主动脉及主动脉弓(Stanford Type A),需要紧急手术治疗,因为这一型容易破裂出血及心包填塞死亡。只有降主动脉剥离(Stanford Type B),没有其他合併症,则以内科药物治疗,加上密切追蹤。如果有併发症(下肢远端血管阻塞、器官缺血或梗塞)出现,或剥离的区域逐渐形成血管瘤时,就要接受手术治疗。

平时需要注意

控制高血压、预防动脉粥状硬化,包括生活方式的调整(戒菸、戒酒)、规律饮食及运动。若出现突发性、撕裂性的胸痛,绝对要立刻就医。

医护人员需要注意

会踢到铁板的主动脉剥离病人,大多是主诉背痛,或是表现各器官血液供应不足的症状,而没有典型的撕裂性胸痛。这都容易让医护人员看到表象就直接治疗的陷阱,没有发现真正的主因其实是主动脉剥离。说实在的,要拆这个不定时炸弹真的不容易。

问病史时,多问一句是否有胸痛、有无危险因子,或症状和理学检查并不相符、双侧肢体脉膊强弱不一、胸部X光片看到纵膈腔变宽,都有助于进一步鉴别诊断。

主动脉剥离是胸痛病人需要鉴别诊断、紧急处理的致命急症之一,因为病患表现的症状千变万化及疾病的高併发症、高死亡率,一向让医疗人员诊断治疗充满挑战,同时也让家属及医疗团队承受巨大的压力。了解本身是否有危险因子,平时控制血压、调整生活方式、预防动脉粥状硬化,才是避免主动脉剥离比较积极的做法。

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